広島県・神石郡 神石高原町(じんせきこうげんちょう) 行政サイトは、町内の情報・行政情報・くらしの情報をお届けしています。

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●お問い合わせ
保健課 介護保険係(保健福祉センター) TEL:0847-89-3535 FAX:0847-85-3541
〒720-1522 神石郡神石高原町小畠1701番地

申請書等一覧

詳細(1)

 
申請等用紙名 申請等用紙の説明 備考
要介護等認定申請書
  様式 (PDF:155KB)
介護保険サービスを受けるためには要介護等認定を受ける必要があり,その認定を受けるために提出していただく申請書用紙です。  

要介護認定調査の
実施に係る連絡票
  新規・変更申請用(PDF:95KB)
  更新申請用(PDF:89KB)

要介護認定等を受ける際に訪問調査を行います。日程調整等,調査を円滑に行うための連絡票です。「新規・変更申請」用と「更新申請」用があります。分かる範囲で記入され,要介護認定申請書とあわせて提出してください。  
予診票
  (1)福山市内(PDF:193KB)
  (2)府中市内(PDF:225KB)
主治医意見書の作成を円滑にするための予診票です。かかりつけが神石高原町立病院または福山市内の医療機関の方は(1)を,かかりつけが府中市内の医療機関の方は(2)へご記入のうえ要介護認定書と一緒に役場窓口へ提出してください。  
主治医変更依頼届出書
  様式 (PDF:47KB)
要介護等認定申請をおこなった後,主治医を変更した場合に提出していただく用紙です。  
要介護等認定
申請取下届出書
  様式 (PDF:45KB)
要介護等認定申請をおこなった後,要介護等認定申請を取下げる場合に提出していただく用紙です。  
被保険者証等再交付申請書
  様式 (PDF:82KB)
被保険者証,納付書,減額証などの再発行を受ける場合に提出していただく用紙です。  

負担限度額認定申請書
  様式 (PDF:267KB)
  記入例 (PDF:342KB)
同意書
  様式(PDF:90KB)
  記入例(PDF:288KB)

厚生労働省作成リーフレット(PDF形式:376KB)

施設サービス等などで入所した場合,非課税世帯を対象に食事や居住費の自己負担額を減額するために提出していただく用紙です。  
送付先変更届
  様式 (PDF:118KB)
  記入例 (PDF:142KB)
介護保険に関する書類を家族等へ送付する際に提出していただく用紙です。  
居宅(介護予防)サービス計画作成・
介護予防ケアマネジメント依頼届出書
  様式 (PDF:68KB)
介護保険サービス(在宅)や,介護予防・日常生活支援総合事業を利用する際に,サービス計画の作成を依頼する事業者を届け出る用紙です。  
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書
【(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所用】
  様式 (PDF:67KB)
小規模多機能型居宅介護サービスを利用する際に,サービス計画の作成を依頼する事業者を届け出る用紙です。  
介護保険特例居宅介護(支援)
福祉用具購入費支給申請書
  様式 (PDF:108KB)
  記入例 (PDF:83KB)
ポータブルトイレ等を購入した際に後日保険給付(償還払)を受けるために提出していただく用紙です。  
居宅介護(支援)住宅改修費
支給申請書
  申請書A3両面 (PDF:171KB)
  添付書類 (PDF:315KB)
住宅改修を行い住宅改修費の支給を受ける場合に,あらかじめ提出していただく用紙です。  
高額介護(予防)サービス費
支給申請書
  様式 (PDF:109KB)
  
高額介護(予防)サービス費の支給を受ける場合に提出していただく用紙です。  
高額介護合算療養費等支給申請書
兼自己負担額証明書交付申請書
  様式 (PDF:188KB)
  
高額医療合算介護(介護予防)サービス費の支給を受ける場合に提出していただく用紙です。  
被保険者振込口座情報
変更届書
  様式 (PDF:6KB)
  
振込口座を変更される場合に提出していただく用紙です。  
短期入所生活介護サービス等
利用認定申請書
  様式 (PDF:6KB)
  
短期入所を利用される場合で,通常は認定期間の半数を超える日数を利用できないが,特例として利用の認定を受けようとされる場合に提出していただく用紙です。  

軽度者に対する特定福祉用具
貸与の例外給付の確認依頼書
  様式 (PDF:271KB)
  

軽度者(要支援1~要介護1 ※自動排泄処理装置については,要支援1~要介護3)が貸与の対象になっていない福祉用具(車いす・車いす付属品・特殊寝台・特殊寝台付属品・床ずれ防止用具・体位変換器・認知症老人徘徊感知機器・移動用リフト・自動排泄処理装置)について,例外的に給付を受けようとされる場合に提出していただく用紙です。 事業所用
特例生活支援確認依頼書
  様式 (PDF:18KB)
  
訪問介護(介護予防訪問介護)における訪問前の買い物については,原則,介護報酬上算定できませんが,特例として利用確認をされる場合に提出していただく用紙です。 事業所用
住所地特例施設
入所・退所連絡票
  様式 (PDF:47KB)
  記入例 (PDF:146KB)
施設入所や退所された場合は,保険者に連絡する必要があります。その際に提出していただく用紙です。 事業所用
事故発生報告書
  様式 (PDF:85KB)
  記入例 (PDF:200KB)
サービス提供中に起きた事故等は保険者に連絡する必要があります。その際に提出していただく用紙です, 事業所用

要介護認定等資料提供申請書
  様式 (PDF:115KB) 

(※両面印刷してください。)

介護サービス計画を作成する際,認定調査票や主治医意見書等を参考にする場合に提出していただく用紙です。

※被保険者と契約していることがわかる書類(居宅サービス計画作成依頼届書を提出済みの場合は不要)と,申請者の確認がとれる書類(介護支援専門員証等)を添付してください。

事業所用
介護給付費過誤申立書
  様式 (PDF:66KB)
  記入例 (PDF:72KB)
介護報酬の請求に誤りがあった場合,実績を取り下げるために提出していただく用紙です。通常過誤は毎月18日,同月過誤の場合は,毎月5日までに提出してください。 事業所用
給付管理票(自己作成扱い分)
  様式 (PDF:9KB)
  
給付管理票を自己作成される場合に提出していただく用紙です。月末までに提出してください。  
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神石高原町役場
〒720-1522 広島県神石郡神石高原町小畠2025番地
TEL 0847-89-3330 FAX 0847-85-3394