申請書一覧

平成28年1月から後期高齢者医療制度の手続きにおいてマイナンバー（個人番号）の記入が必要になります（PDF形式：328KB） 2016年01月04日

申請書一覧

　高額療養費等や後期高齢者医療に関して必要な申請書や記入例はこちらをご覧ください。
　記入例は分かりやすいように朱書きで下線をしていますが，あくまで参考となりますので，不明な点はお気軽にお問い合わせください。
　ここに掲載している申請書は，利用頻度が高いもののみを掲載していますので，必要な申請書類がありましたらお問い合わせください。
　なお,申請は窓口が基本となりますが，郵送される場合は書類の提出漏れ等を防ぐために事前にご連絡ください。
　また，申請書には必ず連絡が取れる電話番号等を記入してください。

分類	申請等用紙名（PDF形式）	申請等用紙の概要説明	必要添付書類
資格	障害認定申請書　≫　申請書　≫　記入例	65歳以上75歳未満で一定の程度の障害がある方は，障害認定申請により後期高齢医療制度に加入することができますので，認定をうける場合に提出していただく用紙です。	☆障害があることを証明できる身体障害者手帳等と加入前の保険証
資格	障害認定撤回申請書　≫　申請書　≫　記入例	障害認定申請により後期高齢者医療制度に加入できますが，希望によるいつでも撤回することができます。加入を撤回したい場合に提出していただく用紙です。	☆後期高齢者被保険者証
資格	被保険者資格異動届出書　≫　申請書　≫　記入例	転出・死亡・住所変更・世帯主変更等を行った場合に提出していただく用紙です。	☆後期高齢者被保険者証
資格	関係書類送付先変更届　≫　申請書　≫　記入例	後期高齢者医療に関する書類を家族等へ送付する際に提出していただく用紙です。
資格	被保険者証等再交付申請書　≫　申請書　≫　記入例	被保険者証等を紛失等をし再交付を行う場合に提出していただく用紙です。
資格	委任状（資格）　≫　申請書　≫　記入例	被保険者本人以外の方が被保険者証や減額認定証の申請手続きや受領をする場合に提出していただく用紙です。	☆受任される方の身分証明書（免許証等）の写し
資格	特定疾病認定申請書　≫　申請書　≫　記入例	人工透析を必要とする慢性腎不全や血友病等の方は，特定疾病認定申請し認定された場合は，自己負担限度額が1ヶ月10,000円となる制度がありますので，申請される場合に提出していただく用紙です。	☆医師が発行した特定疾病であることの証明書
資格	限度額適用・標準負担額減額認定申請書　≫　申請書　≫　記入例	あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を受け，医療機関の窓口に提示することで医療機関ごとにひと月の支払額が自己負担限度額までとなります。（現役並み所得者Ⅰ・Ⅱ，低所得者Ⅰ・Ⅱの方）また，医療機関等に入院した場合，非課税世帯の方は食事代が減額される制度がありますので減額認定を行う場合に提出していただく用紙です。※減額認定後12か月の期間内において入院期間が90日以上ある場合は，長期該当となり，さらに食事代が減額されます。この場合も再度申請が必要となります。	☆長期該当の申請を行う場合は，入院期間が90日以上である複数月の領収書
給付	療養費支給申請書　≫　申請書　≫　記入例	急病や旅行中などで被保険者証を持たずに受診した場合や医師が必要と認めた装具（コルセット等）を購入した場合は，かかった費用全額を一旦負担していただていますので，被保険者証に記載されている負担割合（１割または3割）を除いた額を請求する場合に提出していただく用紙です。	（被保険者証なしの場合） ☆医師の診療内容の明細書／領収書（装具の場合） ☆医師の診断書か意見書／装着証明書 ☆装具の内容が分かる領収書
給付	療養費支給申請書【負担割合差額】　≫　申請書　≫　記入例	修正申告等による所得更正より，負担割合が3割から１割になった場合で，負担割合が３割の古い保険証で医療機関で受診してしまった時に支払った自己負担額の差額を申請される場合に提出していただく用紙です。	☆領収書 ☆通帳の写し（口座番号と名義部分）
給付	食事（生活）療養差額支給申請書　≫　申請書　≫　記入例	医療機関等に入院した場合，非課税世帯の方は食事代が減額される制度があります。減額認定を受けたものの医療機関で提出した時には精算が済んでいた場合にその差額を請求する場合に提出していただく用紙です。	☆領収書 ☆通帳の写し（口座番号と名義部分）
給付	高額療養費支給申請書　≫　申請書　≫　記入例	医療機関で支払った自己負担額が高額になった場合（個人によって限度額は異なります）は限度額を超えた分を返還する制度がありますので越えた分を請求する場合に提出していただく用紙です。なお，限度額を超えた場合は，初回や申請がない場合に限り広域連合からお知らせします。一度申請していただくと以降の申請は不要となります。	☆通帳の写し（口座番号と名義部分）
給付	葬祭費支給申請書　≫　申請書　≫　記入例	被保険者が死亡された場合に葬祭費（30,000円）が支給される制度がありますので葬祭費を支給申請をされる場合に提出していただく用紙です。	☆死体火葬許可証等 ☆通帳の写し（口座番号と名義部分）
給付	【備考】　葬祭執行者以外の方が申請する場合は，委任状（給付）が必要です。
給付	振込口座変更依頼書　≫　申請書　≫　記入例	高額療養費等の請求申請を行った時に登録した振込口座を変更する場合に提出していただく用紙です。	☆通帳の写し（口座番号と名義部分）
給付	振込口座変更依頼書【組戻分】　≫　申請書　≫　記入例	高額療養費等の請求申請を行い支給決定された後に登録した振込口座を変更する場合に提出していただく用紙です。	☆通帳の写し（口座番号と名義部分）
給付	申立・誓約書【相続手続】　≫　申請書　≫　記入例	高額療養費等の申請を行った後に被保険者が死亡した場合，相続人に対象となる高額療養費等を支給させていただきますが，その際に相続人の振込先口座等を指定していただくために用いる用紙です。	☆被保険者との関係が分かる戸籍謄本 ☆通帳の写し（口座番号と名義部分）
給付	【備考】　広域連合より送付される高額支給案内文書等をお持ちになり窓口にこられると無料交付します。
給付	相続人判定図　≫　申請書　≫　記入例	死亡された被保険者との相続関係を把握するために提出していただく用紙です。	☆被保険者との関係が分かる戸籍謄本
給付	委任状（給付）　≫　申請書　≫　記入例	被保険者本人以外の方が高額療養費等の申請手続きや受領をする場合に提出していただく用紙です。	☆受任される方の身分証明書（免許証等）の写し
賦課・収納	簡易申告書　≫　申請書　≫　記入例	減額認定等の判定を行う場合には，被保険者世帯全員の所得等を確認させていただき判定を行いますが，確定申告を行っていない場合は未申告となるため，その対象となる方に対して簡易申告していただくための用紙です。 ※住民税申告ではありません。

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