様式第1号(第5条関係)
　　年　　月　　日

　神石高原町長　　　　様

申請者(仲人)　　　　　　　　　　　　
住所　神石高原町　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　　)　　　　

神石高原町結婚仲人報奨金支給認定申請書

　仲人報奨金の支給を受けたいので，神石高原町結婚仲人報奨金支給要綱第5条の規定により，次のとおり関係書類を添えて申請します。

1　支給申請額　　　　こうげん通貨3万円相当額

2　夫婦の状況
氏名	(夫)	(妻)	
※当該夫婦の三親等以内の親族は申請できません
添付書類
　(1)　申請者の住民票の写し
　(2)　当該夫婦の婚姻の事実が確認できるもの
　(3)　当該夫婦の住所要件が確認できるもの
(4)　申請者の町税納付状況調査同意書
　※当該夫婦が「神石高原町新婚定住祝い金支給事業」の申請を行った場合は，添付書類(2)，(3)を省略することができます。

3　仲人の事実(当該夫婦が自署してください。)
　私たちは，　　　　　　　　様の仲人で　　　　年　　月　　日に結婚いたしました。
　なお，「神石高原町新婚定住祝い金支給事業」については，　　年　　月中に申請しています。

住所　　神石高原町　　　　　　　　　　　　
氏名　　夫(自署)　　　　　　　　　　　　　
　
妻(自署)　　　　　　　　　　　　　	

受領希望窓口	

本庁　・　　　　支所	

　

	受領年月日	受領者氏名	
	年　　月　　日	印	

※本人自署の場合は押印不要