様式第1号（第17条関係）

神石高原町ブライダルセンター結婚相談所登録申込書

平成　　年　　月　　日

　神石高原町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申込者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

私は，神石高原町ブライダルセンター設置要綱第17条の規定により，様式第3号の紹介カードを添え，神石高原町ブライダルセンター結婚相談所への登録を申し込みます。
なお，結婚相談所への登録にあたり，制度の趣旨を理解した上で申込み，記載事項に偽りはなく，当結婚相談所で得た情報については，私自身が利用目的に沿って利用し，決して他の目的で使用することはありません。

紹介カード申込者
申込№	ふりがな		性別	生　年　月　日	
※	氏　　名			　　　年　　月　　日	
※は記入しないください。