様式第2号(第9条関係)

同意書

年　　月　　日　

　神石高原町　様

(申込者)所在地又は住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業所商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　申込者(法人の場合は代表者を含む。)は，広告掲載の申込みにあたり，神石高原町広告掲載要綱第4条第1項第9号に定める町税等の滞納の有無を確認するため，納付状況調査を行うことに同意します。

(公金の種類)

・町税　　・国民健康保険税　　・介護保険料　　・保育料

・町営住宅使用料　　　・水道使用料　　　　　・農業集落排水施設使用料

　※この同意書は，公金納付状況調査以外には使用しません。

　※法人の場合は，会社印及び代表者印を押印願います。