様式第１号(第７条関係)

年　　月　　日

　神石高原町長　　　様

申請者　
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　
情報通信基盤整備事業費補助金交付申請書

　情報通信基盤整備事業費補助金の交付を受けたいので，神石高原町情報通信基盤整備事業補助金交付要綱第7条の規定により，次のとおり関係書類を添えて申請し，及び実績を報告します。

　
1　補助金交付申請内容

申請場所		
住宅の種類		
情報通信基盤整備事業着工年月日	　　　年　　　月　　　日	

　
2　補助金申請額

加入費補助金	円　　	

※こうげん通貨受領希望窓口を記入してください。【 本庁 ・ 　　　支所 】
　
3　添付書類
　　　申請者の住民票の写し
　　　加入分担金納付書
　　　世帯員の町税納付状況調査同意書（町外の場合は住所地の納税証明書等）
　　　定住誓約書（様式第２号）
　　　その他町長が必要と認める書類