様式第６号
平成　　年　　月　　日

神　石　高　原　町　長　　様

　　　　　　　　　　　浄化槽設置者　住　所
                                    氏　名                　　          印

住宅の屎尿浄化槽処理対象人員算定基準のただし書適用願い

　私の住宅については使用状況が下記のとおりであり，屎尿浄化槽の処理対象人員が『建築物の用途別による屎尿浄化槽の処理対象人員算定基準（JIS A 3302：2000）』の建築物用途別処理対象人員算定基準の表による算定では明らかに実情に添わないため，同算定基準ただし書の適用をお願いします。
　
記

1	設置場所	神石高原町	
2	住宅の規模
（延べ面積）	住宅部分	㎡　	
		その他の用途部分	㎡　	
3	従前に設置している浄化槽	有　　・　　無　　（　　　　人槽）	
4	居住人員及び
居住者名	JIS式対象人員	人　　	
		実居住人員 ※１	人　　	
		予定居住人員※２	人　　	
		当該住宅に居住する者
（居住予定者を含む）
※３	氏名	続柄	

					

5	井戸水等使用の有無	１　使用していない　２　使用している	
6	年間最大水道使用量実績 ※４	㍑／戸・日　　	
7	年間最大井戸水等使用水量実績 ※５	㍑／戸・日　　	
8	予測水道使用量 ※６	㍑／戸・日　　	
注）　※１及び※２が３人以下である場合は，項目5以降に記載する必要はありません。

（裏）

※１	現在居住している人員数を記載してください。
※２　子供の出生等により世帯人員が増加する予定がある場合は，その人員数を含めた人員数を記載してください。また，世帯人員が増加する予定がない場合は，実居住人員を記載してください。
※３　居住予定者は，氏名を括弧書きで記載してください。また，世帯人員の増加が子供の出生等による場合は，「（出生等）」と記載してください。
※４	住宅に設置する屎尿浄化槽の処理対象人員算定基準のただし書適用基準第１項第３号により適用する場合は，最近１年間の水道使用量を明らかにする資料（水道局発行：納入証明書又は「ご使用水量・料金のお知らせ」の写し）の内，最も使用量の多い期間の使用量を１日あたりに換算して求めた値を記載してください。
また，最近１年間の水道使用量を明らかにする資料を添付してください。
※５	住宅に設置する屎尿浄化槽の処理対象人員算定基準のただし書適用基準第１項第３号ロにより適用する場合は，最近１年間の井戸水等使用量を明らかにする資料（メーター等を設置して井戸水等の使用量が把握できる場合に，概ね２ヶ月ごとにその使用量を記録した資料）の内、最も使用量の多い期間の使用量を１日あたりに換算して求めた値を記載してください。
また，最近１年間の井戸水等使用量を明らかにする資料を添付してください。
※６	・水道のみ使用している場合の予測水道使用量（㍑／戸・日）
			＝　年間最大水道使用量実績（㍑／戸・日）／実居住人員×予定居住人員
・井戸水を使用している場合の予測水道使用量（㍑／戸・日）
		＝｛年間最大水道使用量実績＋年間最大井戸水等使用量実績（㍑／戸・日）｝
			／実居住人員×予定居住人員
・従前が汲み取り便所である場合の予測水道使用量（㍑／戸・日）
＝上記２式で得た値×200／150