別　紙

３世代同居・近居状況申出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
神石高原町長　様
住　　所
申出者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

１．取得後の状況
居住の形態	
□	同居　　　　　　　　　□　近居	
取得予定日	　　　　　　　
年　　　　　　月　　　　　　　日	
現在の住所	

　（　　　　　　　　　小学校区）※新規転入者は除く	
取得後の住所	神石高原町

　（　　　　　　　　　小学校区）	　	
現在の申請者以外の世帯状況

【申請者との関係】
※該当する世帯に〇
・子世帯
・父母世帯
・祖父母世帯
・曾祖父母世帯	住所	
	神石高原町　　
　　　　　　　　　　　　
（　　　　　　　　　小学校区）	
	氏名	続柄	生年月日	年齢	
			　　年　　月　　日	　　　　　　　　　　　歳	
			　　年　　月　　日	　　　　歳	
			　　年　　月　　日	　　　　歳	
			　　年　　月　　日	　　　　歳	
			　　年　　月　　日	　　　　歳	

現在の申請者以外の世帯状況

【申請者との関係】
※該当する世帯に〇
・子世帯
・父母世帯
・祖父母世帯
・曾祖父母世帯	住所	
	神石高原町　　
　　　　　　　　　　　　
（　　　　　　　　　小学校区）	
	氏名	続柄	生年月日	年齢	
			　　年　　月　　日	　　　　歳	
			　　年　　月　　日	　　　　歳	
			　　年　　月　　日	　　　　歳	
			　　年　　月　　日	　　　　歳	
			　　年　　月　　日	　　　　歳	
			　　年　　月　　日	　　　　歳	
現在の申請者以外の世帯状況

【申請者との関係】
※該当する世帯に〇
・子世帯
・父母世帯
・祖父母世帯
・曾祖父母世帯	住所	
	神石高原町　　
　　　　　　　　　　　　
（　　　　　　　　　小学校区）	
	氏名	続柄	生年月日	年齢	
			　　年　　月　　日	　　　　歳	
			　　年　　月　　日	　　　　歳	
			　　年　　月　　日	　　　　歳	
			　　年　　月　　日	　　　　歳	
			　　年　　月　　日	　　　　歳	
			　　年　　月　　日	　　　　歳