国民健康保険関係申請書一覧

　国民健康保険の資格・給付に関して必要な申請書を掲載しています。
　記入例もあわせて掲載していますので、参考にしてください。不明な点はお気軽にお問い合わせください。
　なお，申請は窓口が基本となりますが、郵送される場合は書類の提出漏れ等を防ぐために事前にご相談ください。
　郵送される場合には必ず連絡が取れる電話番号を余白に記入してください。
　給付の内容等については、ホームページ内の国民健康保険についてをご覧ください。

No.	申請等用紙名（PDF形式）	申請等用紙の概要説明	必要添付書類
1	被保険者再交付申請書 >>申請書 >>記入例	被保険者証等を紛失等し再交付申請する用紙です。	本人の確認ができる身分証明書（免許証等）、印鑑（署名の場合は押印省略可）
2	限度額適用標準負担額減額限度額適用・標準負担額減額認定申請書 >>申請書 >>記入例	「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請する用紙です。また食事代の減額認定後12か月の期間内において入院期間が90日以上ある場合の長期該当の申請をする用紙です。 ※マイナンバーカードを健康保険証として利用できる医療機関では、「限度額適用認定証」などがなくても、限度額を超える支払いが免除されます。	☆長期該当の申請を行う場合は、入院期間が90日以上である複数月の領収書保険証、印鑑（署名の場合は押印省略可）
3	特定疾病療養受療証交付申請書 >>申請書 >>記入例	人工透析を必要とする慢性腎不全や血友病等の方が特定疾病療養受療証を申請する用紙です。	医師が発行した特定疾病であることの証明書（申請書の医師の意見欄を使用することもできます）保険証、印鑑
4	第116条該当・非該当・内容変更届（学生被保険者証） >>届書 >>記入例	修学のため町外に住所を移している学生が、在学する前の世帯と同じ国保となる申請をする用紙です。	修学が確認できる書類（学生証、在学証明書など）保険証、印鑑（署名の場合は押印省略可）
5	特例対象被保険者申請書（非自発的失業者） >>申請書 >>記入例	倒産・解雇又は雇い止めなどによる離職によって国保に加入される方が、国保税などの軽減を申請する用紙です。	ハローワークで交付される雇用保険受給資格者証保険証、印鑑（署名の場合は押印省略可）
6	療養費支給申請書 >>申請書 >>記入例 >>弾性着衣等装着指示書 >>診療内容明細書 >>領収明細書 >>同意書 >>記入例	やむえない理由や医師が必要と認めた装具（コルセット・弾性着衣等）の購入などで、かかった費用を一旦全額負担した場合に保険部分の請求を申請する用紙です。 ※弾性着衣は保険適用の限度額があります。海外で医療を受けた場合の国保への請求に必要な医師の診断書の用紙です。なお、和訳も必要です。	（やむえず全額自己負担の場合） ☆医師の診療内容の明細書／領収書（装具の場合） ☆医師の診断書か意見書／装着証明書 ☆装具の内容が分かる領収書（海外で医療を受けた場合） ☆診療内容明細書とその和訳 ☆領収明細書とその和訳同意書、保険証、印鑑（署名の場合は押印省略可）
7	食事（生活）療養差額支給申請書 >>申請書 >>記入例	入院などの食事代の減額で長期該当の差額や精算後の減額の請求を申請する用紙です。	☆医療機関で支払った領収書保険証、印鑑
8	高額療養費支給申請書 >>申請書 >>記入例	医療機関で支払った自己負担額が限度額を超えた場合、超えた部分（高額療養費）の請求を申請する用紙です。	☆医療機関で支払った領収書保険証、印鑑（署名の場合は押印省略可）
9	葬祭費支給申請書 >>申請書 >>記入例	被保険者が死亡された場合の葬祭費（3万円）を申請する用紙です。 ※葬祭執行者に支給されます。	☆死体火葬許可証等 ☆葬祭執行者の通帳の写し（口座番号と名義部分）印鑑（署名の場合は押印省略可）
10	出産育児一時金支給申請書 >>申請書 >>記入例	被保険者が出産された場合の出産育児一時金を国保から直接医療機関等に出産費用として支払い、出産育児一時金に満たない場合の差額の請求を申請する用紙です。（出産育児一時金を超えた場合は、超えた金額のみご本人が医療機関等へ支払うことになります。）	※出産育児一時金に満たない場合の差額申請時 ☆医療機関の出産費用の明細保険証，印鑑（署名の場合は押印省略可）、出生証明（母子手帳）
11	移送費支給申請書 >>申請書 >>記入例	転院など医師の判断で緊急の移送をした場合の費用の請求を申請する用紙です。	☆医療機関で支払った領収書 ☆医師の診断書か意見書保険証、印鑑（署名の場合は押印省略可）
12	委任状（給付） >>委任状 >>記入例	世帯主又は被保険者本人以外の方が高額療養費等の申請手続きを委任する用紙です。	☆受任される方の身分証明書（免許証等）
13	委任状（資格） >>委任状 >>記入例	世帯主又は被保険者本人以外の方が被保険者証や減額認定証の申請手続きや受領を委任する用紙です。	☆受任される方の身分証明書（免許証等）
14	健康保険被保険者資格取得・喪失証明書 >>様式見本 >>記入例	職場の健康保険の喪失や被扶養資格の喪失などによる国保の加入する時に必要な書類の見本です。	この様式は見本です。各自又は各事業所等で用意された様式や離職票などでも手続きは可能です。健康保険の喪失日又は退職日が必要です。

第三者行為による治療で保険証を利用する場合の届け出について（広島県国保連合会のページへリンク）
第三者行為（交通事故、飲食店での食中毒、他人のペットに咬まれたなど）による治療で保険証を利用する場合は届け出が必要です！

PDF形式のファイルをご覧いただくには、Adobe Systems社のAdobe Reader（無償）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe Readerのダウンロードサイトからダウンロードし、インストールしてからご覧ください

▲ページの上へ

神石高原町役場
〒720-1522　広島県神石郡神石高原町小畠1701番地
TEL 0847-89-3330　FAX 0847-85-3394