申請書等一覧

要介護等認定申請書

介護保険サービスを受けるためには要介護等認定を受ける必要があり，その認定を受けるために提出していただく申請書用紙です。

要介護認定調査の実施に係る連絡票

要介護認定等を受ける際に訪問調査を行います。日程調整等，調査を円滑に行うための連絡票です。「新規・変更申請」用と「更新申請」用があります。分かる範囲で記入され，要介護認定申請書とあわせて提出してください。

予診票

主治医意見書の作成を円滑にするための予診票です。かかりつけが神石高原町内または福山市内の医療機関の方は(1)を，かかりつけが府中市内の医療機関の方は(2)へご記入のうえ要介護認定書と一緒に役場窓口へ提出してください。

主治医変更依頼届出書

要介護等認定申請をおこなった後，主治医を変更した場合に提出していただく用紙です。

要介護等認定申請取下届出書

要介護等認定申請をおこなった後，要介護等認定申請を取下げる場合に提出していただく用紙です。

被保険者証等再交付申請書

被保険者証，納付書，減額証などの再発行を受ける場合に提出していただく用紙です。

負担限度額認定申請書

施設サービス等などで入所した場合，非課税世帯を対象に食事や居住費の自己負担額を減額するために提出していただく用紙です。

送付先変更届

介護保険に関する書類を家族等へ送付する際に提出していただく用紙です。

確定申告用証明申請書

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書

介護保険サービス（在宅）や，介護予防・日常生活支援総合事業を利用する際に，サービス計画の作成を依頼する事業者を届け出る用紙です。

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書
【（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所用】

小規模多機能型居宅介護サービスを利用する際に，サービス計画の作成を依頼する事業者を届け出る用紙です。

介護保険特例居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書

ポータブルトイレ等を購入した際に後日保険給付（償還払）を受けるために提出していただく用紙です。

居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書

住宅改修を行い住宅改修費の支給を受ける場合に，あらかじめ提出していただく用紙です。

高額介護（予防）サービス費支給申請書

高額介護（予防）サービス費の支給を受ける場合に提出していただく用紙です。

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

高額医療合算介護（介護予防）サービス費の支給を受ける場合に提出していただく用紙です。

被保険者振込口座情報変更届書

振込口座を変更される場合に提出していただく用紙です。

要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービスを必要とする理由書

短期入所を利用される場合で，通常は認定期間の半数を超える日数を利用できないが，特例として利用の認定を受けようとされる場合に提出していただく用紙です。

軽度者に対する特定福祉用具貸与の例外給付の確認依頼書　※事業所用

軽度者（要支援１～要介護１　※自動排泄処理装置については，要支援１～要介護３）が貸与の対象になっていない福祉用具（車いす・車いす付属品・特殊寝台・特殊寝台付属品・床ずれ防止用具・体位変換器・認知症老人徘徊感知機器・移動用リフト・自動排泄処理装置）について，例外的に給付を受けようとされる場合に提出していただく用紙です。

特例生活支援確認依頼書　※事業所用

訪問介護（介護予防訪問介護）における訪問前の買い物については，原則，介護報酬上算定できませんが，特例として利用確認をされる場合に提出していただく用紙です。

住所地特例施設入所・退所連絡票　※事業所用

施設入所や退所された場合は，保険者に連絡する必要があります。その際に提出していただく用紙です。

事故発生報告書　※事業所用

サービス提供中に起きた事故等は保険者に連絡する必要があります。その際に提出していただく用紙です。

要介護認定等資料提供申請書　※事業所用

介護サービス計画を作成する際，認定調査票や主治医意見書等を参考にする場合に提出していただく用紙です。
※被保険者と契約していることがわかる書類（居宅サービス計画作成依頼届書を提出済みの場合は不要）と，申請者の確認がとれる書類（介護支援専門員証等）を添付してください。

介護給付費過誤申立書　※事業所用

介護報酬の請求に誤りがあった場合，実績を取り下げるために提出していただく用紙です。通常過誤は毎月18日，同月過誤の場合は，毎月5日までに提出してください。

介護予防・生活支援サービス事業サービスコード表　※事業所用

神石高原町介護予防・生活支援サービス事業のサービスコード表です。

令和6年6月1日以降版

令和6年4月1日以降版

令和4年10月1日以降版

令和4年4月1日以降版

令和3年10月1日以降版

令和3年4月1日以降版

月額包括報酬日割り請求にかかる適用　※事業所用

給付管理票（自己作成扱い分）

給付管理票を自己作成される場合に提出していただく用紙です。月末までに提出してください。